Ex.: garrafa tombada no guia da enchedora — 68% das micro paradas, concentradas nas 4 h pós troca de formato
Ex.: porque o guia de garrafas fica fora de posição depois da troca de formato
Ex.: porque o reposicionamento é feito "no olho" — cada operador de um jeito
Ex.: porque não existe gabarito nem valor de referência gravado na máquina
Ex.: porque a troca de formato nunca foi padronizada — não há SOP de setup
Ex.: troca de formato sem padrão nem gabarito — bloqueio: gabarito de posicionamento + SOP de setup (sequência SMED)
Ex.: falso positivo do sensor de tampa ~2 h após o CIP — 2ª maior fatia das micro paradas
Ex.: porque respingo de xarope se acumula na lente do sensor
Ex.: porque a rotina de limpeza não contempla o sensor
Ex.: porque o CIL da enchedora não existe — condição básica não é mantida
Ex.: ausência de CIL na enchedora — bloqueio: CIL com limpeza do sensor a cada 4 h + defletor de respingo
Ex.: as duas causas juntas explicam 89% da estratificação do Pareto (P02) — vão medido × tombamento (12 setups) e limpeza controlada × falso positivo (8 h sem ocorrência); nenhum caso observado fica sem explicação
Dois sinais de cadeia ruim: parar cedo demais (a "causa" ainda é sintoma — se a resposta for "falta de atenção", pergunte por quê de novo) e culpar pessoas — cadeia que termina em alguém esconde um porquê de método, máquina ou padrão. Em fenômeno complexo de equipamento, os 5 Porquês não bastam: o caminho é o PPA (Process Point Analysis) — o zoom físico do ponto de processamento, princípio a princípio.